喀血診療指針

【書評】
「喀血診療の羅針盤　エキスパートが導く最新実践指針」
　『喀血治療指針　実践版』は，喀血に立ち向かうすべての臨床医にとって，まさに必携の指南書である．執筆されたエキスパートの先生方は，喀血に対する気管支鏡やIVR などのインターベンションだけでなく，抗酸菌のエキスパートや集中治療医に至る卓越した先生方が揃っている．本邦の肺非結核性抗酸菌症の急増に伴い，どの科の臨床医も血痰/喀血，気管支拡張症への共通認識が必要となる時代になった．本書は日本呼吸器内視鏡学会の編集のもと，喀血ガイドライン作成ワーキンググループによる“喀血”に対する画期的な指南書である．

　本書は喀血の定義，疫学，基礎疾患から始まり，喀血の診断・処置・治療の大きく4 つのパーツから成る．臨床医が押さえておくべき知識，エビデンス，エキスパートのアプローチ法など，それぞれのエッセンスが簡潔にかつ明確に示されている．とくに本邦の喀血やIVR 治療のエビデンスを海外へ多く発信されてきた石川秀雄先生のお名前が論文を引用される形で本書の随所に登場するが，一例一例の喀血症例の積み重ねが大きな結晶となったことに敬意を表したい．

　本書によれば，重症喀血における早期の気管支動脈塞栓術の有用性を報告した本邦のDC データベース研究では，基礎疾患の内訳は，特発性喀血33％，気管支拡張症18％，COPD12％，肺非定型抗酸菌症10％だそうである．「喀血の基礎疾患」の章では，特発性，気管支循環の異常，肺アスペルギルス症，気管支拡張症，非結核性抗酸菌症，肺結核，肺癌に分けて記載されており，喀血患者に遭遇した際の基礎知識，診断，アプローチ方法が臨床医目線で述べられているのがありがたい．たとえば気管支拡張症では，基礎疾患の存在や免疫不全の有無を加味した検査/疾患の想定にも触れられている．

　「喀血の診断・処置・治療」の章では，診断に際して気管支鏡検査の位置づけ，CT angiography の有用性，気管挿管のデバイスに加え，トラネキサム酸のエビデンスにも触れられている．驚いたことに，日常にありふれた病態である気管支拡張症の喀血に対する気管支動脈塞栓術の有効性をみた論文は数本しかないとのことである．大喀血の原因となり，しばしば遭遇する肺アスペルギルス症だけでなく，気管支動脈瘤や気管支蔓状血管腫などのまれな疾患にも言及されており，内科的（気管支内視鏡によるEWS 充塡術やクライオアブレーション），外科的治療法の選択についても解説がある．

　本書は，日々増加する血痰/喀血へのアプローチを示した羅針盤となっている．血痰/喀血は患者の精神的負担や疲弊が相当なものであると予想され，多職種でマネジメントすることで“preventable death”の減少に寄与する大きな味方になるであろう．

臨床雑誌内科136巻3号（2025年9月増大号）より転載
評者●皿谷 健（杏林大学呼吸器内科 教授）


【序文】
　日本呼吸器内視鏡学会を代表し，『喀血診療指針―実践版』 の発刊にあたり，ご挨拶申し上げます．
　これまで，喀血を対象としたガイドラインに類するまとまった指針は，国内外を問わず存在しませんでした．そのため，気管支鏡による処置やその他の呼吸器インターベンションの位置づけが定まらず，喀血への対処方法が統一されていない状況が続いていました．このような課題を解決するため，日本呼吸器内視鏡学会では，2020 年当時の理事長・大崎能伸先生の指示のもと，学術委員会に対し喀血ガイドラインの作成が命じられ，「喀血ガイドライン作成ワーキンググループ」 が結成されました．その後，川村雅文先生が理事長を務める時期を含めて約4 年にわたる活動を経て，2024年に『 喀血診療指針』 として『 気管支学』 に掲載されるに至りました．本書は，学術論文として掲載された内容をより実践的に活用できるよう，見やすいレイアウトへの改訂や症例・画像などの追加を行い，実践版として日常診療に役立つ構成となっています．
　本書の作成にあたり，日本IVR 学会をはじめ，日本呼吸器内視鏡学会員以外の先生方にもご協力いただき，学会の枠を超えた取り組みとなりました．委員の皆様におかれましては，喀血に関するエビデンスが十分に蓄積されていない領域であること，さらには喀血診療の体系化が世界的にも初の試みであったことから，非常に多くのご苦労があったと伺っております．特に，ワーキンググループの発足・活動時期は，新型コロナウイルス感染症（ COVID‑19） が猛威を振るっていた時期と重なりました．慣れないウェブミーティングの活用から始まり，座長・丹羽崇先生の指揮のもと，各委員の皆様の並々ならぬ努力により，本指針を完成させることができました．ご尽力いただきました作成委員の皆様に心より感謝申し上げます．また，ワーキンググループ活動中に歴任された品川尚文先生・臼田実男先生の両学術委員長には，本学会の学術活動として本書の取りまとめに尽力いただきましたことに深く感謝申し上げます．さらに，本指針の書籍化を提案し，発刊にご尽力いただいた南江堂の出版部の皆様にも厚く御礼申し上げます．
　日本呼吸器内視鏡学会が作成した診療指針を書籍として刊行するのは，本書が初めての試みとなります．本書が学会員のみならず，多くの診療現場において喀血診療の一助となることを心より期待しております．

2025 年3 月
日本呼吸器内視鏡学会　理事長
浅野　文祐



【目次】
1．喀血とは
　　Ａ．用語の定義
　　Ｂ．重症度と治療アプローチ
2．喀血の疫学
3．喀血の基礎疾患
　　Ａ．特発性喀血症
　　Ｂ．気管支循環の異常
　　Ｃ．肺アスペルギルス症
　　　①慢性肺アスペルギルス症（CPA）
　　　②侵襲性肺アスペルギルス症（IPA）
　　Ｄ．気管支拡張症
　　Ｅ．非結核性抗酸菌症
　　Ｆ．肺結核
　　Ｇ．肺癌
4．喀血の診断・処置・治療
　Chapter 1　喀血の診断
　　Ａ．喀血を呈する患者に対する気管支鏡検査の位置づけ
　　Ｂ．大量喀血に対する初期画像検査としてのCTA
　　Ｃ．少量～中等量喀血に対する初期画像検査としてのCTA
　　Ｄ．反復する喀血に対する初期画像検査としてのCTA
　　Ｅ．特発性喀血症が疑われる患者に対する塞栓術を前提とした血管造影
　Chapter 2　喀血症例に対する救急措置
　　Ａ．喀血患者に対する気管挿管に用いるデバイス
　Chapter 3　内科的治療
　　Ａ．トラネキサム酸の効果
　　Ｂ．血痰・喀血患者に対する活動性肺結核の除外
　　Ｃ．CTで発見された気管支動脈瘤（BAA）や気管支動脈蔓状血管腫（RHBA）に対する治療の考え方
　Chapter 4　外科的治療
　　Ａ．喀血に対する手術適応
　　Ｂ．インターベンションか手術かの選択
　　Ｃ．手術適応を判断するタイミング
　　Ｄ．肺アスペルギルス症患者の喀血治療としての手術
　　Ｅ．喀痰塗抹陽性肺結核患者の中等量以上の喀血に対する各種治療の介入
　　Ｆ．喀血に対する手術術式決定方法
　Chapter 5　内視鏡治療
　　Ａ．腫瘍による喀血に対する治療としての気管支鏡インターベンション
　　Ｂ．喀血に対するEWS充塡術
　Chapter 6　血管内治療
　　Ａ．喀血に対する血管塞栓術
　　Ｂ．気管支拡張症による喀血に対する気管支動脈塞栓術（BAE）
　　Ｃ．慢性肺アスペルギルス症による喀血に対する気管支動脈塞栓術（BAE）
　　Ｄ．原発性肺癌による喀血に対する気管支動脈塞栓術（BAE）
　　Ｅ．肺Mycobacterium avium complex症による喀血に対する気管支動脈塞栓術（BAE）
5．今後の検討課題