シンプルでわかりやすい 薬歴・指導記録の書き方

薬歴・指導記録で重要なことは「人に伝わる」記録であることです。
さらに「簡潔で」「わかりやすく」書く必要もあります。
書き方の理論やルールにこだわり、悩んだり振り回されてはいけません。
POSやSOAPはツールとして使いやすいようにアレンジしましょう。
本書はその秘訣を盛り込んだ、新人からベテランまでお役立ていただける一冊です。
改訂2版では、「施設間情報連絡書」などの新規項目を追加し、初版と基本的なコンセプトや内容は変えずに症例を中心に変更して違う切り口で薬歴・指導記録を記載するコツを紹介しています。


第１章　記録の書き方　POSとSOAPの基礎
1) 臨床薬剤業務とPOS
2) 指導記録とSOAP
3) 薬剤師のアセスメント
4) 情報の収集
5) 患者の問題点の抽出
6) 問題解決に向けた計画
7) オーディット（監査・修正）

第２章　記録の書き方　実践編
1) 初回面談
2) 退院時指導の記録
3) 小児（保護者への指導）
4) ハイリスク薬の指導記録
5) 複数の薬学的問題点へ対応
6) オピオイド服用患者の指導記録
7) 病棟薬剤業務の記録
8) 短期入院患者への関わりと指導記録
9) 医薬品情報の情報共有
10) 疑義照会記録
11) 外来化学療法における記録
12) 入院前の常用薬の確認と中止薬の指導
13) 外来患者への指導と記録
14) 施設間情報連絡書

第３章　指導記録についてのQ＆A 10
Q1　患者と話した「S」のまとめ方のコツを教えてほしい
Q2　話ができない患者の「S」はどのように記載するのでしょうか？
Q3　「O」には何をどこまで書けばいいのでしょうか？
Q4　アセスメントの書き方のコツを教えてほしい
Q5　薬剤師のしたこと（行動）はどこに入れますか？「A」に入れているのですが…
Q6　SOAPを記載するときに「A/P」というようにアセスメントとプランを一緒に書いても構いませんか？
Q7　「P」はどこまで具体的に書けばいいのでしょうか？
Q8　同じ処方がずっと続いているときの指導記録の記載のコツを教えてほしい
Q9　注射（点滴）のみの処方時の指導記録の記載のコツを教えてほしい
Q10　ハイリスク薬（「薬剤管理指導料１」の算定）の指導記録の記載のコツを教えてほしい
Q11　薬剤管理指導料の算定に関係のない、処方内容の確認、処方提案、他職種との会話はどのように記録を残せばいいのでしょうか？
Q12　指導記録のフォーマットに、問題点「＃」を書くところがないのですがどうすればよいでしょうか？

第４章　指導記録のAudit