インシデント報告の理論と実践

●システム思考で質の高い事故情報を集める
　事故の効果的な再発防止のためには、事故に関する質の高い情報を集め、適切な方法で分析することが重要です。本書は、システム思考に基づいて事故情報をどのように収集・分析するか、また得られた情報からいかに事故を防止するかについて解説しています。具体的には、システム思考の事故原因モデルとしてラスムッセンのリスクマネジメントフレームワークを採用し、質の高い事故情報を集めるための実践方法について解説しています。その実践事例として、オーストラリアの引率者付きアウトドア活動における事故データの把握・分析システムの成功例を紹介しています。

〈システム思考とは〉
　事故に対して、個人、チーム、組織、行政、社会などの幅広い視点からアプローチすることで、業務システム全体の最適化を図り、包括的な安全マネジメントを目指すこと。