失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで

はじめに

第一章　事故とヒューマンエラー
不慮の事故
ヒューマンエラーへの関心の高まり
初心者ママの悲劇
交通事故統計
ハイテク航空機の落とし穴
飛行機は最も安全な乗り物か
暴走列車
労働災害
医療事故
家庭内事故
ヒューマンエラーの定義

第二章　見間違い、聞き違い、勘違い
エラーの分類と対策
入力過程の不思議
奥行きの知覚と大きさの知覚
トップダウン・プロセス
注意の誘導
見間違いから起きた三河島事故
重いコンダーラ
思い込んだら史上最大の航空機事故
言葉足らずで墜落
入力エラーの予防

第三章　ドジ型とボケ型
事故を起こしやすい人
性格と態度
知能と事故の関係
反応の速さと正確さ
作業性
適性検査の効果
事故傾性以外の個人要因
リーダーシップと事故の関係
あなたのエラーのタイプは？
エラーに厳しい人、甘い人

第四章　注意と記憶の失敗
不注意と忘れ物の関係
注意のスポットライト
情報処理資源としての注意
三つの注意と二つの不注意
いろいろな記憶
二種類の記憶と二種類の忘却
記憶力の低下
記憶術

第五章　エラーを誘う設計と防止するデザイン
上げて止めるか下げて止めるか
右が水、左が湯
右回しで止めるか左回しで止めるか
ガス台のつまみ
コンパティビリティー
ポピュレーション・ステレオタイプ
標準化
アフォーダンス
フール・プルーフ
フェイル・セイフ
バックアップ・システム
危険検知と安全確認
マン・マシン・インターフェイス
標識と注意書き
ユニバーサル・デザイン

第六章　違反と不安全行動
不安全行動とヒューマンエラー
リスクテイキング行動
ＪＣＯ臨界事故
日常生活の不安全行動に関する調査
愛煙家はリスクテイカー
駆け込み乗車と無灯火走行
安全態度中心モデルと場面対応モデル
不安全行動の四タイプ
リスク・ホメオスタシス説

第七章　人は考えずに行動する
行為のスキーマ
車のキーの閉じ込み
指差呼称
なぜエラーを防げるか
実験による検証
つり込まれエラーにも効果
総合的な対策を

第八章　安全の文化
エラー防止と事故防止
ヒューマンエラーからオーガニゼイショナル・ファクターへ
安全文化
パターナリズム
安泰と安全
失敗は成功の母

あとがき
文庫版あとがき
解説　細田聡