ミスによる事故をどう防ぐか

はじめに

序章　ヒューマンエラーの定義と分類
　１　ヒューマンエラーの定義
　２　ヒューマンエラーの分類
　３　「違っていた・わからなかった」エラー（誤認識エラー）
　４　「知らなかった・できなかった」エラー（リソース不足エラー）
　５　「しておけばよかった」エラー（安全行動省略エラー）
　６　「してしまった」エラー（効率優先エラー）
　７　分類のまとめ
　８　事故に至らないようにする

第１章　なぜ人はミスをするのか
　１　人間は効率優先
　２　人間はトップダウン的に判断する
　３　人間は選択的に注意を向ける
　４　人間は自動処理をする
　５　人間は知識やスキルが常に高いわけではない
　６　人間はリスクを低く見積もる
　７　人間の特性とヒューマンエラーの分類

第２章　滑走路衝突事故（誤認識エラー）――「違っていた・わからなかった」エラー・事例１
　１　衝突事故はなぜ起きたのか
　２　どうすれば事故は防止できたか
　３　誤認識エラーを防ぐには

第３章　使用禁忌の薬剤を使った医療事故（リソース不足エラー）――「知らなかった・できなかった」エラー・事例２
　１　使ってはいけないことを知らなかった
　２　知識不足にはどう対処すべきか
　３　知識がなかったことは責められるべきことなのか
　４　リソース不足エラーを防ぐには

第４章　通園バス置き去り事故（安全行動省略エラー）――「しておけばよかった」エラー・事例３
　１　送迎バス内に取り残され死亡した園児
　２　確認がなされなかった
　３　確認不足を誘発した背景要因
　４　事故を防ぐには
　５　安全行動省略エラーを防ぐには

第５章　速度超過で脱線した事故（効率優先エラー）――「してしまった」エラー・事例４
　１　遅れを取り戻す速度超過
　２　運転士の心理状態の問題
　３　効率優先を生んだ組織風土
　４　効率優先エラーを防ぐには

第６章　正しいリスク認知のために組織で取り組む
　１　安全策が守られなかった触車事故――事例５
　２　過積載による労災事故――事例６
　３　個人のリスク認知
　４　組織のリスク認知
　５　組織的な教育や研修
　６　安全情報の共有を
　７　集団の中でうまく規範を作る
　８　意識よりも行動として

第７章　安全文化の醸成
　１　隠蔽文化
　２　懲罰文化
　３　学習文化
　４　安全文化に必要な要素
　５　心理的安全性

終章　ミスを許容し事故を防ぐ
　１　分類を考えながら防止策を
　２　Safety-IIの考え方――ゼロリスクを求めない
　３　安全のために社会全体でコストを

あとがき