看取りの技術 改訂版　平方流 上手な最期の迎えさせ方

第Ⅰ章 なぜ今、看取りの技術が必要なのか
1.本人も家族も納得できる看取りを
変化する「看取り」
「看取りの医療」が必要とされる理由
後悔のない最期を迎えてもらいたい
看取りとは「山登り」のようなもの

2.「 理不尽な死」を減らすために
死とうまく付き合おう
「良い看取り」が社会に利益をもたらす

3.ACPと真摯に向き合う
3つの用語は何が違う？
　●ACPの本質は「プロセス」にある
　●人生会議は本人と家族が中心
　●ACPと重なる意思決定支援は「難問」
現場ごとに異なる「ACPに求められること」
　●急性期の現場：判断の即時性と介入の是非
　●施設：療養場所の選択
　●在宅医療、一般外来：価値観の共有とQOLの最大化
ACPの始め方、進め方
　●ACP は導入が最も難しい
　●話を始めるタイミング
　●結論の先送りが「正解」のことも

4.看取りに関わる医療者の7つの心得
①死から逃げない
②コミュニケーション能力を養う
③強力なお膳立てをさりげなく
④予後予測の方法を知っておく
【コラム】予測不能な人間の不思議な「力」
⑤最初の面談こそ丁寧に
⑥良い説明は事前準備から
【コラム】面談票の書き方の工夫
⑦患者の「最後の希望」を叶える配慮を

第Ⅱ章 がん患者の看取りは「老衰」を目指そう
1.理想的な死に方「老衰」を考える
どうなったときに、人は死ぬのか
「老衰で死ぬ」とはどういうことか？
がんは急速に年を取る病気

2.老衰とは大きく異なる経過で死に至る4つのパターン
①肝不全が出現する場合
　●転移性肝癌は進行が速い
　●黄疸や意識障害が出てからの経過は速い
　● 速いパターン」をどう見極める？
　●【ケースに学ぶ】 肝実質性黄疸と閉塞性黄疸の違いは？
　●体力の消耗と便秘は増悪因子
　●肝破裂で急に亡くなることも
②呼吸困難が出現する場合
　●予後が極めて悪いがん性リンパ管症
③出血を来す場合
④頭蓋内病変を伴う場合
　●呼吸・体温中枢の障害に注意
老衰に近付けるために
【コラム】急変時の家族への対応

3.看取りの手順 ～私の工夫～
事前準備をぬかりなく
「そろそろ呼吸が止まりそう」なとき
死亡確認の実際と注意点
家族の「グリーフケア」にも配慮

第Ⅲ章 こんなとき、私はこう対応している～納得できる説明の工夫～
1.「悪い知らせ」の伝え方
傷付けないための伝え方の工夫
「本人に告知しないでほしい」と言われたら
予後予測の限界を説明する
患者の認識のずれを解消する
家族の安心や納得のために
【コラム】がんの病名を伝える際には細心の注意を

2.「老衰」を阻むつらい訴えに対応する
①疼痛
　●WHO方式を基本に患者に合わせた治療を
　●「痛みがつらい。でもモルヒネはちょっと……」
②全身倦怠感
　●鎮静は神経系を休ませること
　●鎮静は老衰に近付けるための一つの方法
　●「薬で眠らされているような感じがする……」
③呼吸困難
　●酸素療法や補液の調整が必要に
　●薬物療法の中心はオピオイド
　●「眠くなるのは嫌。苦しくても我慢する」
④食欲不振
　●新薬も登場、悪液質の治療法
　●本人が食べたいものを食べたい量だけ
⑤悪心・嘔吐
　●制吐薬を使いこなす0
⑥腹水
　●一度の大量排出には要注意
⑦消化管閉塞
⑧せん妄
　●症状に振り回される家族も
⑨ 肝性脳症による意識障害
【コラム】インフォームドコンセントの落とし穴

3.患者や家族の悩み、質問にどう答える？
患者の不安を和らげ、望みに応える
　●「全部、裏目に出てしまった」
　●「抗がん薬治療は効果があるのか」
　●「私はもう長くない」
　●「できないことが増えて悔しい」
　●「もう十分生きたから、そろそろ死なせてほしい」
　●「最期まで自宅で過ごしたい」
家族の不安や悲嘆に対応する
　●「こんなにやせてしまって、かわいそうだ」
　●「私たちはただいるだけで、何もできない」
　●「順番が違う」
　●「こんなみじめな状態で生きることを、本人も望んでいないはずだ」
　●「どうしてこんな状態なのに入院させないのか」
　●「家族同士の関係性がなんだかギスギスしてきた」
　●「いよいよ最期が近いのか」
　●「皆でずっとそばにいたのに、なぜ最期を看取れなかったのか」
　●「亡くなって、どこかほっとしている」

＜巻末付録＞　
「面談票」の記載例 ～病状と今後の見通しを説明する～