なぜ事故は起きるのか？

第１部　事故の実例と理論

第1章　日常生活で起きるヒューマンエラー
1.1　ヒューマンエラーの研究
　1.1.1　Normanの理論
　1.1.2　Rasmussenの理論
　1.1.3　Reasonの理論
　1.1.4　エラーと外的要因の関係
1.2　スリップ, ラプス, ミステイク
　1.2.1　スリップ
　1.2.2　ラプス
　1.2.3　ミステイク
　1.2.4　エラータイプ識別の質問
　1.2.5　日常のヒューマンエラーの実例
1.3　違反
　1.3.1　違反の分類
　1.3.2　違反タイプ識別の質問
　1.3.3　常態化した違反の実例（自動車メーカー）
　1.3.4　最適化違反の実例（英国の薬局）
　1.3.5　例外的違反の事例（スクーバダイビング）
1.4　［分析事例］自動車事故
　1.4.1　常態化した違反
　1.4.2　最適化違反
　1.4.3　状況依存違反
1.5　［分析事例］レジャーダイビング事故
　1.5.1　フェーズごとの事故要因
　1.5.2　スリップ
　1.5.3　ラプス

第２章　ヒューマンエラーからヒューマンファクター
2.1　産業の構造及び事故メカニズムの変化
2.2　ヒューマンファクターの意味
　2.2.1　ヒューマンファクターの歴史的背景
　2.2.2　航空分野におけるヒューマンファクター
　2.2.3　産業で発生する事故に適用できるモデル
　2.2.4　ソフトウェア
　2.2.5　ハードウェア
　2.2.6　環境
　2.2.7　ライブウェア
　2.2.8　組織
2.3　［事故事例］テネリフェ空港衝突事故：ヒューマンファクターと史上最悪の航空機事故
　2.3.1　事故の概要
　2.3.2　事故の経緯及び要因
2.4　［事故事例］Herald of Free Enterprise転覆事故
　2.4.1　事故の概要
　2.4.2　事故の経緯及び要因

第3章　企業で起きる事故のメカニズム
3.1　日常生活でのヒューマンエラーとの違い
　3.1.1　Exxon Valdez座礁事故
3.2　事故発生のメカニズムを描写する事故モデル
　3.2.1　連続的事故モデル
　3.2.2　疫学的事故モデル
　3.2.3　システミック事故モデル
　3.2.4　産業の特質と事故モデル
3.3　各モデルの構造と課題
　3.3.1　ドミノモデルによるA大学の事故分析
　3.3.2　HFACSによるA大学の事故分析
　3.3.3　AcciMapによるA大学の事故分析
3.4　スイスチーズモデル
　3.4.1　スイスチーズモデルの理論的課題
　3.4.2　スイスチーズモデルの理論的補完
　3.4.3　事故理論の再構成
3.5　［分析事例］動物園での事故
3.6　［分析事例］化学工場, 化学プラントでの事故
　3.6.1　ABスペシャルティ・シリコーン爆発事故
　3.6.2　化学プラント事故の特性
3.7　［事故事例］羽田空港での航空機衝突事故
　3.7.1　事故の概要
　3.7.2　現場の手順等
　3.7.3　緊急時対応計画（事故後の対応）
　3.7.4　事故に関連する設備・機器の状況
　3.7.5　事故に関与する環境要因
　3.7.6　感覚的限界
　3.7.7　心理的プレッシャー
　3.7.8　慣れ・思い込み等による危険意識レベル低下
　3.7.9　作業負荷管理
　3.7.10　教育訓練
　3.7.11　コミュニケーション
　3.7.12　作業特有のリスク対応
　3.7.13　General SOPと作業特有のSpecific SOPの策定及び運用


第２部　組織的な安全活動への取組み

第4章　教訓と安全文化
4.1　教訓の意味と意義
4.2　航空産業が教訓を得るまでの道のり
　4.2.1　安全調査制度の確立
　4.2.2　体系的モデルの発展
　4.2.3　科学的事故調査の国際基準
　4.2.4　事故調査の知見から導出された安全基準
4.3　テネリフェの悲劇からの改革
　4.3.1　システム要因を含むヒューマンファクター分析への転換
　4.3.2　技術的安全対策から組織的安全管理への転換
4.4　チェルノブイリ原子力発電所事故：安全文化の重要性
　4.4.1　安全文化概念の提起
　4.4.2　事故に至る経緯と主な要因
　4.4.3　知識と実践の乖離
4.5　安全文化
　4.5.1　安全文化の定義
　4.5.2　安全文化の構造と実装

第5章　事故とニアミスの違い
5.1　事故・インシデント・ニアミスの理論
5.2　海事産業での事故とニアミス
　5.2.1　ケミカルタンカー第二旭豊丸人身事故
　5.2.2　貨物船SINGAPORE GRACE人身事故
　5.2.3　事故及びニアミスの分岐点
5.3　ニアミスの活用
　5.3.1　ニアミス収集分析のサンプル
　5.3.2　レジャーダイビング及び科学潜水におけるニアミス収集分析項目

第6章　事故を防止する防護層
6.1　ハザードと事故との関係
　6.1.1　労働災害防止の法体系
　6.1.2　ハザードと事故の関係性
　6.1.3　防護層とバリアの分類
6.2　リスク低減方策の優先順位の概念
　6.2.1　ISO/IEC Guide 51の構造
　6.2.2　リスク低減方策の優先順位
　6.2.3　NIOSHの管理方策の階層
6.3　船舶事故の実例が示す防護層
6.4　Safety-ⅠとSafety-Ⅱ及びレジリエンス工学
　6.4.1　Safety-ⅠとSafety-Ⅱ
　6.4.2　レジリエンス工学
　6.4.3　組織のBCMS

第7章　安全管理システム
7.1　安全管理システム
　7.1.1　計画（Plan）
　7.1.2　実行（Do）
　7.1.3　確認（Check）
　7.1.4　処置（Act）
　7.1.5　リスクマネジメントプロセス
7.2　安全管理システムと事故
7.3　科学的事故調査分析の必要性
7.4　世界の事故調査機関が用いる調査分析手法
　7.4.1　事故現場での調査
　7.4.2　考慮すべき危険要因
　7.4.3　事故現場のリスクアセスメント
　7.4.4 PPE及び血液・体液による汚染対策
　7.4.5　証拠
　7.4.6　インタビュー手法
　7.4.7　証拠の評価
　7.4.8　分析プロセス
　7.4.9　事故調査報告書の作成
　7.4.10　報告書発出後のフォローアップ

第8章　教育研究機関における安全問題・対策
8.1　大学の実験室での事故
　8.1.1　A大学の実験室での事故
　8.1.2　B大学の実験室での事故
　8.1.3　事故の共通点
　8.1.4　事故から得られた教訓
8.2　大学のフィールドワークでの事故
　8.2.1　C大学での事故
　8.2.2　D大学での事故
　8.2.3　フィールドワークでの事故の特性
8.3　大学の事故調査と課題
　8.3.1　実験室・研究室の安全管理
　8.3.2　事故調査分析に使用するモデルの問題点
　8.3.3　事故調査分析手法の課題
8.4　大学の継続的な安全対策
　8.4.1　リスクマネジメント
　8.4.2　リスクアセスメント
　8.4.3　リスクアセスメントとリスクマネジメントの違い
　8.4.4　大学等の特性と安全管理システム
　8.4.5　安全管理システムの核心
　8.4.6　大学等における事故防止の課題

第9章　事故を防止する手法
9.1　教訓の活用方法
　9.1.1　教訓の定義
　9.1.2　実社会での実例
　9.1.3　法規制
　9.1.4　教訓の実装
9.2　ニアミス収集と分析
　9.2.1　ニアミス収集とSafety-Ⅱ
　9.2.2　ニアミス収集の要件
　9.2.3　事故モデルの要件
9.3　ツールの紹介と実例
　9.3.1　ツールの概要
　9.3.2　RMQMP®モデルを用いた調査分析方法
　9.3.3　RMQMP®モデルを適用した実例
9.4　事故未然防止と教育
　9.4.1　事故再発防止プロセス
　9.4.2　事故未然防止プロセス
　9.4.3　統計データの数量化
　9.4.4　従来モデルとの比較
　9.4.5　設計理論：RMQMP®ライフサイクル
　9.4.6　RMQMP®モデルの要点

索引